Uszkodzenia więzadła krzyżowego doczaszkowego stawu kolanowego u psów

Więzadła krzyżowe doczaszkowe i doogonowe – budowa i funkcje

Więzadło krzyżowe doczaszkowe i doogonowe to dwa więzadła znajdujące się wewnątrz stawu kolanowego. Ich podstawową funkcją jest stabilizacja stawu kolanowego podczas ruchu zwierzęcia. Więzadło krzyżowe doczaszkowe składa się z dwóch części: przednio-przyśrodkowej i tylno-bocznej. Część przednio-przyśrodkowa jest stale napięta, a tylno-boczna napina się w trakcie zginania stawu kolanowego. W trakcie poruszania się psa więzadło zapobiega doczaszkowemu i przyśrodkowemu przemieszczaniu się kości piszczelowej w stosunku do kości udowej.

Uszkodzenie więzadła – najczęstszy powód kulenia u psów

Uszkodzenie więzadła krzyżowego doczaszkowego jest najczęstszym powodem kulawizny kończyny miednicznej u psów. Można wyróżnić 3 stopnie uszkodzenia więzadła: rozciągnięcie, częściowe zerwanie (uszkodzenie jednej części więzadła) i całkowite zerwanie więzadła.
U większości pacjentów dochodzi do uszkodzenia więzadła w wyniku biomechanicznego niedopasowania stawu kolanowego i wynikającego z tego długotrwałego przeciążania więzadła. Bardzo często uszkodzenie więzadła poprzedza zapalenie błony maziowej stawu kolanowego. Pourazowe uszkodzenia więzadła występują stosunkowo rzadko.

Od nadwyrężenia kolana do choroby zwyrodnieniowej

Niestabilność i toczące się zapalenie bardzo szybko doprowadzają do rozwoju choroby zwyrodnieniowej kolana i innych uszkodzeń struktur wewnątrzstawowych. Najczęściej dochodzi do uszkodzeń łąkotki przyśrodkowej i chrząstki stawowej. Obie łąkotki (boczna i przyśrodkowa), znajdują się na powierzchni stawowej piszczeli. Umożliwiają one dopasowanie do siebie powierzchni stawowych kości udowej i piszczelowej oraz stabilizują staw kolanowy. Łąkotka boczna przymocowana jest do kości piszczelowej dwoma, a przyśrodkowa trzema więzadłami. Z tego powodu łąkotka przyśrodkowa ma znacznie mniejszą ruchomość w porównaniu z boczną. Wpływa to na podatność łąkotki przyśrodkowej na uszkodzenia w momencie, kiedy nieustabilizowana kość piszczelowa (uszkodzenie więzadła krzyżowego doczaszkowego) przesuwa się doczaszkowo i rotuje na stronę przyśrodkową. Uszkodzenie łąkotki zwiększa ból odczuwany przez pacjenta i zaostrza zapalenie stawu.

Diagnoza i leczenie uszkodzeń więzadła krzyżowego doczaszkowego

Rozpoznanie uszkodzenia więzadła krzyżowego doczaszkowego stawiane jest na podstawie objawów klinicznych, takich jak kulawizna kończyny miednicznej, bolesność i wyczuwalne krepitacje podczas zginania i prostowania kolana, zwiększenie obrysu i ciepłoty kolana itp. W trakcie badania klinicznego wykonywane są próby specjalne: próba szufladowa i próba wypychania. Pozwalają one wykryć niestabilność stawu kolanowego. Podstawowym badaniem dodatkowym jest badanie rtg stawu kolanowego. Zdjęcia z reguły wykonywane są w dwóch projekcjach: doczaszkowo-doogonowej i profilowej bocznej. Oceniany jest stopień zaawansowania choroby zwyrodniej stawu kolanowego i ewentualne doczaszkowe podwichnięcie kości piszczelowej.

Ze względu na skomplikowaną funkcję i budowę, leczenie uszkodzeń więzadła krzyżowego doczaszkowego jest trudne. Metody leczenia choroby można podzielić na zachowawcze i operacyjne. Metody zachowawcze polegają na ograniczeniu ruchu zwierzęcia, podawaniu leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych oraz stosowaniu zabiegów rehabilitacyjnych. Takie postępowanie zazwyczaj nie przynosi pożądanego efektu. Bez operacyjnego ustabilizowania stawu kolanowego bardzo szybko dochodzi do jego zniszczenia w wyniku toczącej się choroby zwyrodnieniowej.

Lepsze wyniki przynosi leczenie operacyjne. Do tej pory opracowano wiele metod leczenia uszkodzenia więzadła krzyżowego i związanej z tym niestabilności stawu kolanowego. Jednak żadna z nich nie zapewnia pełnego powrotu do zdrowia. Wynika to z faktu, że praktycznie w każdym przypadku operacja przeprowadzana jest na stawie zmienionym przez chorobę zwyrodnieniową. Operacja ma więc przede wszystkim na celu oczyszczenie stawu kolanowego, skuteczne ustabilizowanie go i zahamowanie lub znaczne spowolnienie rozwoju zwyrodnienia.

Sposoby stabilizowania uszkodzonych więzadeł stawu kolanowego u psów

Niezależnie od wybranej metody operacyjnej pierwszym etapem zabiegu jest rewizja stawu kolanowego, wykonywana po otwarciu bocznej lub przyśrodkowej strony torebki stawowej. W trakcie operacji usuwa się kikuty zerwanego więzadła i zaopatruje uszkodzenia chrząstki stawowej oraz łąkotek. W dalszej kolejności należy przeprowadzić stabilizację stawu.

Metody stabilizacji kolana można podzielić na zewnątrzstawowe i wewnątrzstawowe. Najprostszą metodą stabilizacji zewnątrzstawowej jest namarszczenie bocznej strony torebki stawu kolanowego. Zabieg ma na celu zmniejszenie objętości torebki stawowej i w ten sposób ustabilizowanie stawu kolanowego. Jest on łatwy do przeprowadzenia, jednak nie zapewnia odpowiedniej stabilności stawu i obecnie rzadko jest stosowany jako zabieg samodzielny. Częściej namarszczenie torebki stawowej traktowane jest jako zabieg uzupełniający, wykonywany razem z innymi zabiegami stabilizującymi.

Bardzo popularną metodą stabilizacji zewnątrzstawowej jest stabilizacja kolana przy użyciu nylonowego wszczepu, zakotwiczonego w okolicy doogonowej powierzchni bocznego kłykcia kości udowej i na bocznej powierzchni kości piszczelowej. Operacja jest łatwa do wykonania i w przypadku niepowodzenia możliwe jest przeprowadzenie innych zabiegów stabilizujących kolano. Uzupełnieniem tej metody może być namarszczenie bocznej strony torebki stawowej. Wykonanie takiego zabiegu ma na celu czasową stabilizację kolana, aż do momentu rozwoju odpowiednio wytrzymałej blizny łącznotkankowej otaczającej kolano. Zazwyczaj przy użyciu tej metody operacyjnej nie udaje się całkowicie ustabilizować stawu kolanowego. Niejednokrotnie dochodzi także do rotacji piszczeli na stronę boczną i zaburzeń w pracy kolana.

Dynamiczne metody stabilizacji kolana u psów: TPLO i TTA

Niepowodzenia związane z zewnątrzstawową stabilizacją stawu kolanowego doprowadziły do rozwoju dynamicznych metod stabilizacji kolana, mających na celu wyeliminowanie funkcji więzadła krzyżowego doczaszkowego.

Są to TPLO (osteotomia poziomująca powierzchnię stawową kości piszczelowej) i TTA (osteotomia i doczaszkowe wysunięcie guzowatości kości piszczelowej). W trakcie TPLO wykonywane jest cięcie kości piszczelowej, mające na celu zmianę (zmniejszenie) kąta, pod jakim jest ustawiona powierzchnia stawowa piszczeli. Zmniejsza to tendencję do doczaszkowego przemieszczania się powierzchni stawowej piszczeli w trakcie obciążania kończyny i w większym stopniu angażuje więzadło krzyżowe doogonowe w akcie stabilizacji kolana. Zabieg jest trudny technicznie, wymaga użycia specjalistycznego instrumentarium i wszczepów służących do ustabilizowania powierzchni stawowej piszczeli w pożądanym ustawieniu. Dodatkowo, warunkiem koniecznym jest brak uszkodzeń więzadła krzyżowego doogonowego, które ma częściowo przejąć funkcję więzadła doczaszkowego.

Ewentualne powikłania po zabiegu obejmują destabilizację przeciętej kości piszczelowej lub jej nieprawidłowy zrost. Takie powikłania są trudne do leczenia. Niepowodzenie po przeprowadzeniu TPLO znacznie utrudnia zastosowanie innych metod stabilizacji kolana. TPLO nie zapewnia rotacyjnej stabilności stawu kolanowego, czego dowodem jest stosunkowo duży odsetek uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej po przeprowadzeniu tego zabiegu.

TTA polega nadoczaszkowym wysunięciu guzowatości kości piszczelowej, tak aby przy wyprostowanym kolanie kąt pomiędzy więzadłem prostym rzepki i powierzchnią stawową kości piszczelowej wyniósł 90º. Ma to na celu zaangażowanie mechanizmu wyprostnego kolana do stabilizacji stawu z zerwanym więzadłem krzyżowym doczaszkowym. Metoda ta szybko zyskała popularność i doczekała się licznych modyfikacji: TTA-1, TTA-2 czy TTA rapid.

Podobnie jak przy TPLO, ewentualne powikłania po zabiegu obejmują: destabilizację przeciętej guzowatości kości piszczelowej, złamanie trzonu piszczeli lub jej nieprawidłowy zrost. Takie powikłania są trudne do leczenia. Niepowodzenie po przeprowadzeniu TTA znacznie utrudnia zastosowanie innych metod stabilizacji kolana. TTA zapewnia dobrą stabilizację kolana w płaszczyźnie doczaszkowo-doogonowej, jednak nie zapewnia rotacyjnej stabilności stawu.