Małoinwazyjna artrodeza płytkowa stępu u psa.

Artrodeza to zabieg operacyjny polegający na usunięciu powierzchni stawowych z kości tworzących staw, ich usztywnieniu i doprowadzeniu do zrostu w pożądanym ustawieniu. Zabieg zazwyczaj wykonywany jest z powodu ciężkiego uszkodzenia stawu (choroba zwyrodnieniowa, zmiany pourazowe itp.) i ma na celu złagodzenie odczuwanego przez pacjenta bólu lub zachowanie funkcji podporowej kończyny.

Operacja rozpoczyna się od otwarcia stawu i odsłonięcia powierzchni stawowych. Następnie należy usunąć chrząstkę stawową. Można to zrobić przy pomocy rożnego rodzaju skrobaków, łyżeczek kostnych, wierteł lub frezów. Generalną zasadą jest odsłonięcie kości podchrzęstnej na jak największej powierzchni. Kolejnym etapem zabiegu jest wypełnienie jamy stawu przeszczepem kości gąbczastej. Ma to na celu przyspieszenie zrastania się kości. Przeszczep zazwyczaj pobierany jest z nasady bliższej kości ramiennej, talerza biodrowego lub żebra pacjenta. Ostatnią wymaganą czynnością jest ustawienie stawu w położeniu umożliwiającym używanie kończyny i ustabilizowanie go do czasu zrośnięcia się kości (1, 2).

Staw można ustabilizować przy użyciu gwoździ kostnych, wkrętów, płytek ortopedycznych i wkrętów lub stabilizatora zewnętrznego. Należy wybrać metodę zapewniającą długotrwałą stabilizację stawu, ponieważ do zrostu kości najczęściej dochodzi dopiero po 8-12 tygodniach od przeprowadzenia zabiegu. Gwoździe kostne i wkręty jako samodzielna metoda stabilizacji mogą zostać użyte jedynie u psów miniaturowych lub osobników bardzo młodych, u których można spodziewać się szybkiego zrostu kości. U pozostałych pacjentów należy używać płytek ortopedycznych i wkrętów lub stabilizatorów zewnętrznych (1).

W większości przypadków użycie płytki i wkrętów jest postępowaniem z wyboru. Umożliwia to przeprowadzenie stabilnej artrodezy. W odróżnieniu od stabilizacji zewnętrznej użycie płytki ortopedycznej nie utrudnia pacjentowi funkcjonowania w okresie pooperacyjnym i nie niesie ze sobą ryzyka zakażenia kości przez wszczepy kontaktujące się ze środowiskiem zewnętrznym.

Artrodeza płytkowa zazwyczaj wymaga wykonania szerokiego dostępu operacyjnego do stawu i kości go tworzących, tak aby możliwe było zamocowanie płytki. W celu ograniczenia urazowości zabiegu możliwe jest wykonanie małoinwazyjnej artrodezy płytkowej. W trakcie takiego zabiegu staw otwierany jest w ograniczonym zakresie umożliwiającym jedynie usunięcie powierzchni stawowych. Płytka wprowadzana jest przez niewielkie cięcie skórne i umieszczana w tunelu wytworzonym pomiędzy powierzchnią kości i pokrywającymi je tkankami miękkimi. Takie postępowanie znacznie zmniejsza urazowość zabiegu i ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, takich jak uszkodzenie unaczynienia operowanej okolicy czy rozwój zakażenia ran operacyjnych (2, 3).

U psów najczęściej wykonywana jest artrodeza nadgarstka lub stępu. Wskazania do przeprowadzenia takiego zabiegu występują w przypadkach: ciężkiej choroby zwyrodnieniowej stawu, uszkodzenia aparatu więzadłowego i niestabilności stawu, zastarzałych lub nieprawidłowo zrośniętych złamań wewnątrzstawowych, zwichnięć oraz zaburzeń w unerwieniu kończyny. W celu zachowania funkcji kończyny nadgarstek psa należy ustabilizować w przeproście pod kątem 10-12°, a staw skokowy w zgięciu pod kątem 135° (2).

W pracy przedstawiono wyniki leczenia psa z przewlekłym zwichnięciem stawu skokowego, u którego przeprowadzono małoinwazyjną artrodezę płytkową stępu.

Opis przypadku

Do badania ortopedycznego doprowadzono psa samca, mieszańca w wieku około 3 lat, ważącego 11 kg. Pies od 3 tygodni przebywał w schronisku dla zwierząt, do którego został przyjęty z kulawizną lewej kończyny miednicznej. W dniu badania u pacjenta występowała kulawizna 4° lewej kończyny miednicznej. W badaniu stwierdzono deformację okolicy lewego stawu skokowego. Wyczuwalne były krepitacje przy próbach zginania i prostowania stawu. W badaniu rtg. stwierdzono złamanie kostki bocznej i zwichnięcie lewego stawu skokowego na stronę boczną. Widoczne były zwapnienia w tkankach miękkich w okolicy złamania kostki (ryc. 1-2). Próba nastawienia zwichnięcia w znieczuleniu ogólnym nie powiodła się. Podjęto decyzję o operacyjnym nastawieniu zwichnięcia. Okolicę stawu odsłonięto podłużnym cięciem zlokalizowanym po stronie dogrzbietowej. Po nastawieniu zwichnięcia stwierdzono niestabilność stawu i częściowy ubytek chrząstki stawowej pokrywającej kość skokową. Podjęto decyzję o wykonaniu artrodezy. Chrząstkę stawową ze stawów skokowego, międzystępowych i stępowo-śródstopnych usunięto przy pomocy wiertarki ortopedycznej i wiertła kostnego O 2 mm. W dalszej kolejności wykonano podłużne cięcia skórne na wysokości 1/3 dalszej kości piszczelowej i kości śródstopia III. Cięcia skomunikowano ze sobą przy użyciu długich nożyczek preparacyjnych, wykonując tunel pomiędzy powierzchnią kości i tkankami miękkimi. Po wypełnieniu jam stawów stępu przeszczepami kości gąbczastej, pobranymi z nasady bliższej lewej kości ramiennej, przez tunel wprowadzono tytanową, hybrydową 2/2,4 mm płytkę samodociskową o długości 130 mm, wygiętą pod kątem 135° (ryc. 5). Mocowanie płytki rozpoczęto od wkręcenia dwóch tytanowych wkrętów korowych 2,4 mm do kości skokowej. W dalszej kolejności płytkę przykręcono do kości piszczelowej pięcioma tytanowymi wkrętami korowymi 2,4 mm, a do kości śródstopia III – czterema tytanowymi wkrętami korowymi 2 mm (ryc. 6). Wszystkie wkręty przechodziły przez obie warstwy korowe kości. Rany operacyjne zamknięto warstwowo.

W kontrolnym badaniu rtg. Wykonanym po zabiegu stwierdzono prawidłowe ustawienie powierzchni stawowych i wszczepów (ryc. 3-4). Na operowaną kończynę założono opatrunek usztywniający na trzy tygodnie. Przez 7 dni po zabiegu psu podawano doustnie lek przeciwbólowy meloksikam (Metacam- Boehringer Ingelheim), w dawce 0,1 mg/kg/24 godz. W krótkim czasie po zabiegu pies zaczął obarczać operowaną kończynę. Artrodezę stępu stwierdzono w kontrolnym badaniu rtg., przeprowadzonym po 9 tygodniach od operacji.

Omówienie

Staw skokowy tworzony jest przez kości piszczelową, strzałkową i skokową. Kość skokowa mieści się w „widełkach” ograniczonych przez powierzchnię stawową kości piszczelowej oraz przez kostkę boczną i przyśrodkową. Kostka boczna jest częścią kości strzałkowej. Kości tworzące staw skokowy połączone są ze sobą więzozrostem piszczelowo-strzałkowym oraz więzadłami pobocznymi bocznymi i pobocznymi przyśrodkowymi. Tak złożona budowa anatomiczna stawu skokowego sprawia, że leczenie jego zwichnięć przysparza wielu trudności. Nawet w przypadku świeżych zwichnięć często konieczne jest leczenie operacyjne. Dzieje się tak dlatego, ponieważ zwichnięciu zazwyczaj towarzyszą ciężkie uszkodzenia aparatu więzadłowego stawu i złamania kości.

U psów najczęściej dochodzi do zwichnięcia stawu na stronę boczną, rozerwania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i złamania kostki bocznej. Takie obrażenia wymagają operacyjnego nastawienia zwichnięcia i przeprowadzenia stabilizacji złamania kostki bocznej. Ze względu na to, że na kostce bocznej swój przyczep mają więzadła poboczne boczne, samo nastawienie zwichnięcia bez osteosyntezy kostki nie zapewnia stabilności stawu (1).

W prezentowanym przypadku leczono zastarzałe boczne zwichnięcie stawu skokowego ze złamaniem kostki bocznej. Po nastawieniu zwichnięcia staw był niestabilny, stwierdzono także uszkodzenie chrząstki stawowej kości skokowej. Ze względu na długość trwania choroby i obecność obfitej blizny w okolicy złamania kostki bocznej nie było możliwości jej anatomicznego nastawienia i wykonania osteosyntezy. Dodatkowo uszkodzenie chrząstki stawowej mogło skutkować rozwojem choroby zwyrodnieniowej stawu w dalszej perspektywie czasowej. Z tych względów podjęto decyzję o przeprowadzeniu artrodezy stępu. Wybrano metodę małoinwazyjnej artrodezy płytkowej przy użyciu hybrydowej płytki samodociskowej, wygiętej pod kątem 135°. Płytkę wprowadzono przez niewielkie cięcie skórne i umieszczono w tunelu wytworzonym pomiędzy po wierzchnią kości i tkankami miękkimi.Pozwoliło to uniknąć szerokiego cięcia,odsłaniającego dalszą część kości piszczelowej,stępu i kości śródstopia III. Takie postępowanie znacznie ograniczyło urazowość zabiegu. Podobne efekty uzyskali Fitzpatrick i wsp. (3), wykonując artrodezę stępu u 11 kotów.

Użycie hybrydowej płytki, którą można było zamocować wkrętami 2,4 mm i 2 mm, pozwoliło na zastosowanie grubszych wkrętów do masywnych kości piszczelowej i skokowej oraz wkrętów o mniejszej średnicy do cienkiej kości śródstopia III. W przypadku leczonego psa wkręty o średnicy 2 mm okazały się odpowiednie do zamocowania płytki na kości śródstopia, bez niebezpieczeństwa jej złamania. Użycie wygiętej płytki ułatwiło ustawienie stawu skokowego pod kątem 135o, tak aby po operacji zwierzę mogło używać operowanej kończyny. Montaż płytki rozpoczęto od wkręcenia do kości skokowej dwóch wkrętów mocujących. Taka kolejność  wkręcania wkrętów pozwoliła na ułożenie płytki tak, aby dokładnie przylegała do kości. Miało to duże znaczenie, ponieważ użyto płytki samodociskowej,a stabilność zespolenia przy użyciu takiej płytki jest uzależniona od maksymalnego docisku i tarcia pomiędzy powierzchnią kości, płytką oraz łbami wkrętów (4).

Jamy stawów stępu wypełniono przeszczepami kości gąbczastej, pobranymiz bliższej nasady kości ramiennej pacjenta.Miało to na celu przyspieszenie zrastania się ze sobą powierzchni stawowych pozbawionych chrząstki (2, 3).

Pomimo że uszkodzeniu uległ jedynie staw skokowy, przeprowadzono artrodezę obejmującą wszystkie stawy stępu. Jest to postępowanie z wyboru przy leczeniu takich uszkodzeń, ponieważ pozostawienie nieusztywnionych pozostałych stawów stępu może doprowadzić do ich przeciążania i rozwoju choroby zwyrodnieniowej w późniejszym okresie życia zwierzęcia (1, 2).

Podsumowując, należy podkreślić, że zabieg mało inwazyjnej artrodezy płytkowej jest łatwy do przeprowadzenia. Nie wymaga rozległego odsłaniania stępu, kości piszczelowej i kości śródstopia. W prezentowanym przypadku do artrodezy stawów doszło w optymalnym czasie 9 tygodni. Nie wystąpiły powikłania pooperacyjne.

——————————————————————————————————————————————————————————–

Piśmiennictwo
1. Piermattei D.L., Flo G.L., DeCamp C.E.:
Handbook of small animal orthopedics and
fracture repair. Elsevier, St. Louis 2006, 686-94.
2. Pozzi A., Lewis D., Hudson C., Kim S.: Percutaneous
plate arthrodesis in small animals.
„Vet. Clin. Smal Anim.”, 2012, 42, 1079-96.
3. Fitzpatrick N., Sajik D., Farrell M.: Feline
pantarsal arthrodesis using pre-contoured
dorsal plates applied according to the principles
of percutaneous plate arthrodesis. „Vet. Comp.
Orthop. Traumatol.”, 2013, 5, 399-407.
4. Ness M.G.: Repair of Y-T humeral fractures
in the dog using paired „String of Pearls”
locking plates. „Vet. Comp. Orthop. Traumatol.”,
2009, 22, 492-497.

——————————————————————————————————————————————————————————–

dr n. wet. Piotr Trębacz, lek. wet. Jan Frymus, dr n. wet. Jacek Cymbryłowicz*
Katedra Chorób Małych Zwierząt z Kliniką Wydziału Medycyny Weterynaryjnej SGGW w Warszawie
*Gliwicka Klinika Weterynaryjna w Gliwicach